ĐẢNG BỘ.....................................................     ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

CHI BỘ:.... …………………………….........

Họ và tên đang dùng (viết chữ in hoa):…………………........................................................................

 Sinh ngày ...... tháng ...... năm..............

Mới thay đổi nơi ở: ……………………………….……………………………………………………….

Mới thay đổi về nghề nghiệp; đơn vị công tác: .……………………………………………………….

Chức vụ mới được giao:

- Đảng: .………………………………………………………………………………………………..…..

- Chính quyền: ………………………………………………………………………………………..…..

- Đoàn thể: ………………………………………………………………………………………..………..

- Doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp: ……………………………………………………………………..

Mới thay đổi về trình độ học vấn; chuyên môn nghiệp vụ:

- Giáo dục phổ thông (lớp mấy):………………………. - Chuyên môn nghiệp vụ: ………………….

- Học vị (TS, thạc sĩ).…………………………………….- Học hàm (Giáo sư, phó giáo sư)………..

- Lý luận chính trị (Cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp)………………………………………………

- Ngoại ngữ (Anh, Nga, Pháp... Trình độ A, B, C, D): ……………………………………………………

Hình thức khen thưởng mới trong năm (từ bằng khen huy chương trở lên và danh hiệu mới được phong : Anh hùng, chiến sĩ thi đua; nhà giáo, nghệ sĩ, thầy thuốc nhân dân hoặc ưu tú):…………

………………………………………………………………………………………………………………..

Bị xử lý kỷ luật trong năm (Đảng, chính quyền, pháp luật).……………………………………………

Gia đình có gì thay đổi trong năm:

- Cha đẻ: …………………….………………. - Mẹ đẻ: ………………………………………………….

- Cha (vợ hoặc chồng)……………………... - Mẹ (vợhoặc chồng)…………………………………..

- Vợ hoặc chồng (họ và tên, kết hôn, ly hôn, từ trần, chức vụ, công việc mới)……………………..

- Con (họ tên con, mới sinh, mới nhận connuôi, làm gì, ở đâu...?)………………………………….

Có thay đổi về kinh tế của bản thân và gia đình trong năm: ………………………………………….

- Tổng mức thu nhập của hộ gia đình: ………………đồng, bình quân người/hộ……………. đồng

-Nhà ở: ……………………………….……………………………….……………………………………

- Đất ở: ……………………………….……………………………….……………………………………

- Hoạt động kinh tế: ………………….……………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

- Tài sản mới có giá trị (50 triệu đồng trở lên):………………. Tên tài sản mới: ……………………

giá trị……………………………………. đồng

- Được miễn công tác và SHĐ ngày: ……………………………….…………………………………….